ستترك السياسات القائمة حاليا والمتمثلة بوقف الحكومة الإسرائيلية تحويل عائدات الضرائب والجمارك إلى خزينة السلطة الفلسطينية، ووقف المانحين الدوليين لتقديم مساعداتهم لمؤسسات السلطة، واضطرار البنوك التجارية المحلية إلى حجب خدماتها عن السلطة وبالتالي الحد من مقدرة الأخيرة على تلقي التحويلات المالية من الخارج على إدارة نظام المدفوعات الداخلي الخاص بها، آثاراً على أداء النظام الصحي وعلى الأوضاع الصحية في الأراضي الفلسطينية المحتلة.

قد يكون من المفيد قبل الحديث عن الآثار المحتملة لسياسات الحصار على الصحة استعراض طبيعة الأوضاع الصحية والنظام الصحي في بلادنا، فبالرغم من أن الكثيرين يطنبون في مديح الأوضاع الصحية في بلادنا ليصفونها بأنها مشابهة أو أفضل من مثيلاتها في البلدان العربية المجاورة وفي البلدان ذات الخلفية الاقتصادية المشابهة، فان هذا الوصف يخفي خلفه العديد من المؤشرات التي تثير القلق وأستطيع أن ألخص تلك المؤشرات بـ:-

1- التراجع في التحسن التاريخي المضطرد لواحد من أهم مؤشرات الوضع الصحي ألا وهو وفيات الأطفال في العام الأول، حيث أن معدل هذه الوفيات كانت قد استقرت حول نفس المستوى بعد تأسيس وزارة الصحة حتى بداية الانتفاضة، ثم أخذ هذا المؤشر بالتراجع منذ عام 2000 حتى الآن.

2- ازدياد وطأة المشاكل النفسية خصوصا تلك المتعلقة بآثار ما بعد الصدمة.

3- ازدياد وطأة المشاكل الصحية الناجمة عن سوء التغذية، خصوصا لدى الأطفال ولدى النساء في سن الحمل.

4- ازدياد نسبة الوفيات والإصابات الناجمة عن العنف الإسرائيلي.

5- ازدياد الإعاقات المستديمة حيث أن ما يقارب من 3000 فلسطيني كانوا قد أصيبوا بإعاقات دائمة خلال السنوات الست الأخيرة.

وبالإضافة إلى تلك المؤشرات المثيرة للقلق في الأوضاع الصحية، ووقوع النظام الصحي الفلسطيني تحت وطأة سياسات الإغلاق وإعاقة الحركة الإسرائيلية، فان هناك بعضا من السمات التي تميز النظام الصحي الفلسطيني، والتي تستحق الاهتمام وتثير القلق، والتي من الممكن تلخيصها بالتالي: -

1- تشتت وتشظي النظام الصحي الفلسطيني. 2- ضعف " قَوَامةِ" stewardship وزارة الصحة على النظام الصحي وضعف دورها التخطيطي والرقابي. 3- ضعف جودة الخدمات الصحية وخصوصا تلك التي يقدمها القطاع العام.

4- عدم وجود نظام شامل للتامين الصحي. 5- سيطرة النموذج الطبي التقليدي العلاجي Biomedical Model في التعامل مع القضايا الصحية.

لقد حاولت تلخيص بعض المؤشرات الصحية المثيرة للقلق، ليس للتدليل فقط على هشاشة الادعاء بان الوضع الصحي هنا هو مماثل أو أفضل من مثيلاته في الدول المجاورة، ولكن للإشارة وللتدليل أيضا على أن وضع الصحة في بلادنا ليس على ما يرام حتى قبل فرض سياسات الحصار الاقتصادي وقطع المساعدات الدولية عن السلطة الفلسطينية وحكومتها.

من المعروف أن المانحون والعائدات الضريبية المحولة من إسرائيل لخزينة السلطة تلعب دورا أساسيا في تمويل ميزانية السلطة، فلقد حولت إسرائيل ما قيمته 757 مليون دولار من الضرائب والجمارك التي حصلتها لصالح السلطة في عام 2005، وما قيمته 137 مليون من فوائد مستحقات كان قد تم احتجازها سابقا، كما أن المانحون كانوا قد دعموا ميزانية السلطة ب 359 مليون دولار في ذات العام، وبذا فان مجموع ماساهم به هذان البندان يزيد قليلاً عن 58% من ميزانية السلطة لعام 2005.

كما أن ميزانية وزارة الصحة كانت قد اعتمدت, إلى حد كبير, في السنوات الأخيرة على الدعم المالي الأجنبي، فبالإضافة لتمويل المانحين لأغلب المشاريع التطويرية وبرامج الدعم التقني المنفذة لصالح وزارة الصحة، والتي بلغت ما معدله 47 مليون دولار سنويا في الفترة ما بين 2000 – 2004، فان الدول المانحة مولت اغلب النفقات التشغيلية لوزارة الصحة؛ فلقد قام البنك الدولي بإدارة مشروعٍ من مرحلتين سمي بالمشروع الطارئ لدعم الخدمات Emergency Services Support Project حيث تم من خلال هذا المشروع تمويل نفقات خدمات وزارات التعليم والصحة والحكم المحلي والشئون الاجتماعية بالإضافة إلى دعم اتحاد نقابات العمال، وكانت آلية هذا المشروع قد صممت لتتجاوز الإشراف المباشر لمؤسسات السلطة، وبالتحديد لتتجاوز الرئيس الراحل ياسر عرفات، وتجدر الإشارة هنا إلى أن الآلية التي اقرها مؤخرا زعماء الاتحاد الأوروبي لتمويل قطاع الصحة والوقود والشؤون الاجتماعية تعتمد مبدئيا على آلية هذا المشروع. ولقد أنفق من خلال هذا المشروع ما مقداره 100 مليون دولار تقريبا على دعم خدمات وزارة الصحة تم صرفها أساسا عامي 2003 و 2004، توزعت على شراء الأدوية والمستلزمات الطبية، و القرطاسية والأثاث والمنسوجات وتنظيف المستشفيات وتوريد الطعام لها، والإنفاق على علاج 14000 مريض تم تحويلهم إلى المستشفيات المحلية والى مستشفيات الدول المجاورة. ولزيادة فهم اعتماد القطاع الصحي الفلسطيني على المساعدات الأجنبية، فانه تجدر الإشارة إلى انه بينما بلغ الإنفاق الوطني على الصحة 448.8 مليون دولار في عام 2004، وهو ما يمثل 10.8% من الناتج المحلي الإجمالي، حيث ساهمت الأسر الفلسطينية بـ 47.2%، وساهم المانحون الدوليون بـ 37.4% وكانت نسبة مساهمة خزينة السلطة 15.4% من هذا الإنفاق الإجمالي الوطني على الصحة.

وقبل تحليل الآثار المحتملة المترتبة عن الحصار الاقتصادي على الصحة فانه يجدر استعراض دور وزارة الصحة كمقدم للخدمات الصحية وكراعي رسمي للنظام الصحي الفلسطيني، فبعد إنشاء السلطة الوطنية الفلسطينية وبروز أول وزارة فلسطينية للصحة، لم ينحصر دور الوزارة في تنسيق وتنظيم العمل الصحي، بل تعدى ذلك إلى اخذ دورها كمقدم أساسي للخدمات الصحية عبر شبكة من المستشفيات ومراكز الرعاية الأولية ، وحسب الإحصائيات الأخيرة للجهاز المركزي للإحصاء الفلسطيني فان 46% من إجمالي زيارات المرضى للمرافق الصحية تتم في مرافق الوزارة ، بينما تتم 21% في المرافق الصحية لوكالة غوث و تشغيل اللاجئين الفلسطينيين, و 20% في القطاع الصحي الخاص ، و13% في مرافق المنظمات الأهلية ، وبهذا فان حوالي 60% من الخدمات الصحية التي يتم الحصول عليها خارج القطاع الخاص الربحي يتم تقديمها في مرافق وزارة الصحة , حيث تقدم الوزارة التي تشغل 57% من مجمل العاملين في القطاع الصحي ما معدله 56.5% من خدمات الرعاية الصحية الأولية حيث يتلقى 35% من أطفال قطاع غزة و 85% من أطفال الضفة الغربية تطعيماتهم، وتدير 61% من أسرة المستشفيات العامة حيث يتم تقديم اغلب خدمات الطوارئ، وحيث يتم إجراء اكتر من 72% من العمليات الجراحية وحيث يتم 55% من مجمل الولادات، وحيث يتلقى نحو 500 مريض خدمات غسيل الكلى.

لتحليل آثار الحصار الاقتصادي، فإنني سأطرح خمسة سيناريوهات تتعلق بطبيعة المساعدات الموجهة إلى القطاع الصحي الحكومي، وبمصير استمرار تجميد عائدات الضرائب إلى السلطة، وبمصير الدعم الخارجي لها، مفترضا أن الدعم الأجنبي للقطاع الصحي الغير حكومي سيستمر على ذات المعدلات السابقة. و تجدر الإشارة قبل عرض اَثار هذه السيناريوهات, التي تتدرج بدءً من الأسوء إلى الأقل سوءً, على الصحة في الأراضي الفلسطينية المحتلة إلى ضرورة التفريق بين الخدمات الصحية والأوضاع الصحية، فهما مفهومان مختلفان وان كانا متداخلين بهذا الشكل أو ذاك، فتحسن أو تدهور الأوضاع الصحية ليس نتيجة اوتوماتيكية لتحسن أو تدهور الخدمات الصحية؛ وبكلمات أخرى فان الوضع الصحي قد يتحسن أو يتدهور نتيجة لعوامل لا علاقة لها بالخدمات الصحية مثل المستوى المعيشي، والعوامل البيئية, و درجة الاستقرار الاجتماعي, ومستوى التعليم وغير ذلك من محددات الصحة.

السيناريو الأول: وقف المساعدات لوزارة الصحة بشكل كامل، واستمرار تجميد تحويل عائدات الضرائب إلى السلطة واستمرار وقف الدعم المالي لخزينة السلطة. الخدمات الصحية:

إن حصول هذا السيناريو سيدخل وزارة الصحة في أزمة مالية خانقة مما سيؤدي إلى تردي سريع في النظام الصحي الحكومي وقدره وزارة الصحة ليس فقط على تقديم الخدمات الصحية بل وعلى تنسيق عمل النظام الصحي الفلسطيني وقيامها بدورها كراعي للنظام الصحي في فلسطين. و حصول هذا السيناريو يعني إمكانية شلل الخدمات الصحية الحكومية مما قد يؤدي إلى حدوث أوبئة. ويعتبر القرار الذي إتخذه زعماء الاتحاد الأوروبي مؤخراً بتحويل مساعدات تضمن استمرار وزارة الصحة في تقديم خدماتها رد فعل لتفهم المجتمع الدولي لتبعات هذا السيناريو الذي سيؤدي, في حال إستمراره لفترةٍ أطول, إلى نتائج كارثية ليس على الصعيد المحلي بل وعلى الصعيدين الإقليمي والدولي.

دور العوامل الاقتصادية والاجتماعية المحددة للنظام الصحي والمؤثرة في الأوضاع الصحية:-

ستؤثر الأوضاع الاقتصادية في حال إستمرار هذا السيناريو والسيناريوهين التاليين بشكل حاد على محددات الصحة، حيث أن أكثر من 150 ألف أسرة ستنضم إلى جيش الفقراء مما قد يعني إضافة ما يقارب 30% من السكان إلى العدد الكبير أساساً من الفقراء، وسيؤدي ذلك إلى:-

1. ازدياد وطأة سوء التغذية، وازدياد آثارها على صحة الأطفال والأمهات.

2. انخفاض قدرة المواطنين على شراء الخدمات الطبية و بالتالي الحصول عليها من القطاع الصحي الخاص, سواءً الربحي أو الغير ربحي, أو دفع مشاركتهم في الخدمات التي يقدمها القطاع الصحي الحكومي user fees.

3. التأثير على الإمكانية المالية لاستخدام السكان للمواصلات وبالتالي التأثير على إمكانية وصولهم إلى المرافق الصحية، وسيكون عبء ذلك أكبر في الضفة الغربية.

4. التأثير على حده عدم الاستقرار الأمني وسيترك ذلك آثاراً مباشرة على الصحة وسيزيد العبء على المؤسسات الصحية المثقلة أصلاً بنتائجه.

5. ازدياد نسبة المشاكل الاجتماعية التي ازدادت أصلاً خلال الانتفاضة، كما ازداد نسبة الضغوطات مثل الإحباط وفقدان الأمل والشعور بالعجز سيؤدي إلى مضاعفة حدة الأمراض النفسية. كما أن قدرة مؤسسات السلطة والبلديات سيؤثر على الوضع البيئي، وقد يؤدي إلى زيادة الأمراض المعدية، خصوصا وان 73% من السكان يعتمدون على إمدادات شبكات المياه العامة ، و 51% من السكان يعتمد على شبكات الصرف الصحي العامة. وسيؤدي الحصار إلى ضعف مؤسسات السلطة، وازدياد القلاقل الأمنية.

السيناريو الثاني: تقديم تمويل للخدمات الصحية الحكومية ودفع مخصصات جزئية لمستخدمي الوزارة, بدون دفع الرواتب, مع استمرار تجميد تحويل عائدات الضرائب إلى السلطة واستمرار وقف الدعم المالي لخزينة السلطة.

في الوقت الذي قد يبدو فيه أن تقديم تمويل للخدمات الصحية الحكومية سيحل الأزمة، فان ذلك ينافي الواقع، فتقديم الخدمات الصحية لا يمكن له أن يتم بدون العامل البشري المدرب وبالتأكيد فان عدم دفع رواتب موظفي وزارة الصحة، وحتى لو تم دفع مخصصات جزئية لهم، سيؤدي إلى تقليص إنتاجيتهم وانخفاض جودة الخدمات المقدمة، وسيدفعهم إلى التغيب المنظم أو العشوائي عن العمل، وقد يدفع بعض خيرة الكوادر إلى الانتقال إلى القطاع الصحي الأهلي أو الخاص، كما أن بعضا من خيرة الكوادر النادرة والمؤهلة على مستوى المعايير الإقليمية أو الدولية قد يضطرون إلى ترك البلد للعمل في الخارج، وهذا ما حصل فعلا في السنوات الثلاث الأخيرة في الضفة الغربية في ظل الركود الاقتصادي وعدم الاستقرار الأمني.

وسيتأثر الوضع الصحي بمحددات النظام الصحي الذي تم وصفها في السيناريو الأول.

السيناريو الثالث: تقديم تمويل كامل للنفقات التشغيلية ولأجور مستخدمي وزارة الصحة في ظل استمرار تجميد عائدات الضرائب وتجميد المساعدات المالية.

في الوقت الذي سيضمن حدوث هذا الاحتمال تقديم كافة الخدمات الصحية من قبل وزارة الصحة كما كانت عليه قبل سياسات الحصار الاقتصادية، فان ذلك يعني عدم قدرة وزارات السلطة الأخرى على القيام بدورها, و انضمام 150 ألف موظف حكومي و أسرهم إلى من يقعون تحت خط الفقر.

و بذا فإن الوضع الصحي سيتأثر بمحددات النظام الصحي الذي تم وصفها في السيناريو الأول والثاني.

السيناريو الرابع: تقديم تمويل كامل للنفقات التشغيلية ولأجور مستخدمي وزارة الصحة مع تحويل جزئي لعائدات الضرائب وتمويل جزئي من الدول المانحة لخدمات السلطة ووجود أقصى حد ممكن من التمويل العربي لمؤسسات السلطة.

سيضمن هذا الاحتمال تقديم كافة الخدمات من قبل وزارة الصحة كما كانت عليه قبل سياسات الحصار، وسيضمن حدا أدنى من خدمات مؤسسات السلطة، وسيكون تأثر الوضع الصحي بمحددات النظام الصحي السلبية اقل من السيناريوهات الثلاثة السابقة, و إن كان هذا التأثر أكبر مما هو عليه قبل فرض سياسات الحصار.

السيناريو الخامس: وهذا سيناريو نظري يفترض عودة الأمور إلى ما كانت عليه قبل تشكيل الحكومة الحالية وفرض سياسات الحصار المالي.

وعندئذٍ فان التحديات التي ستكون ماثلة أمام النظام الصحي هي ذات التحديات التي كانت في السنوات الأخيرة والتي من الممكن تلخيصها بـ:-

1- العمل على اخذ وزارة الصحة لدورها كراعيٍ أساسي للنظام الصحي الفلسطيني عبر التخطيط لإصلاح هذا النظام، وتوطيد مكانة الرعاية الصحية الأولية كعمودٍ فقري له, ومحاربة إشكال تشظي و تشتت هذا النظام، ووضع معايير للرقابة على القطاع الخاص الربحي وغير الربحي، وضع معايير للتعيينات والترقيات و شغل المناصب العليا في الجهاز الصحي الحكومي بحيث يتم ضمان وقف التعيينات والترقيات على أسس فئوية.

2- الشروع في بناء نظام للتامين الصحي الشامل، يضمن حصول كافة الفلسطينيين في الأراضي المحتلة على الرعاية الصحية بغض النظر عن مستوى وضعهم الصحي, أو مكانتهم الاجتماعية, أو مقدرتهم المالية.

3- العمل على تحسين جودة الخدمات الصحية المقدمة في كافة القطاعات الصحية, و على تطوير الموارد البشرية الصحية المحلية نحو الارتقاء للاستغناء عن العلاج في الدول المجاورة .

4- زيادة الإنفاق على القطاع الصحي الحكومي بحيث يتم وضع الصحة والتعليم والضمان الاجتماعي على راس أولويات الإنفاق الحكومي بدلا من الإنفاق الغير مبرر على الأمن.

المصادر:

1-Palestinian Central Bureau of Statistics, 2004, Press Conference on the initial Survey Results: Demographic and Health Survey, 2004, Rammalla – Palestine.

2- Ministry of Health-PHIC. Health Indicators in Palestine2003,July 2004.

3- The World Bank, The Impending Palestinian Fiscal Crisis, Potential Remedies, May 7,2006. Accessible at the following URL: http://siteresources.worldbank.org/INTWESTBANKGAZA/Resources/PalestinianFiscalCrisis,PotentialRemediesMay7.pdf last searched on 22/06/2006

4-Majdi Ashour, Financing under Adversity: The Case of the Palestinian Health Care System, Presented at the 5th International Conference on Health Economics, Management and Policy, Athens, Greece, 5-7 June 2006.

5- Palestinian Central Bureau of Statistics, 2006, Health Care Providers and Beneficiaries Survey-2005: Preliminary Results, Rammalla – Palestine.

6-WHO-Jerusalem Office, Possible Consequences on health sector due to reduction of support to the public services. - مفتاح 24/6/2006 -